DANE REJESTROWE UCZESTNIKA:

Nazwa firmy*

NIP*

Ulica*

Nr ulicy*

Nr lokalu*

Kod pocztowy*

Miejscowość*

Przybliżona ilość osób objętych zbiórką*

DANE KONTAKTOWE DO KOORDYNATORA PROJEKTU:

Imię i nazwisko*

Numer telefonu komórkowego*

Adres e-mail*

Oświadczam, iż zapoznałam/em się z treścią Regulaminu Akcji i akceptuję go.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ElektroEko Organizację Odzysku Sprzętu Elektrycznego i Elektronicznego SA oraz UNEP Centrum UNEP/GRID-Warszawa – Oddział Narodowej Fundacji Ochrony Środowiska w Warszawie w celu realizacji działań marketingowych związanych z akcją zbierania elektrośmieci w ramach "Międzynarodowego dnia bez elektrośmieci", w tym odbioru zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego z firmy, a także na otrzymywanie komunikatów dotyczących realizacji usługi w formie wiadomości e-mail, sms, telefonicznej.